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丹巴县医疗保障局
 
 
 
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索 引 号:513323/2019-00010 主题分类:动态\ 发布机构:丹巴县医疗保障局
发布日期:2019-06-20 文    号: 关 键 词:工作总结
 
总结

丹巴县医疗保障局

2019年上半年工作总结

按照2019年全州医疗保障工作的总体要求,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻国家局、省局和州委,州政府工作部署,准确把握在机改后医保工作的新形势,新定位,新职能、始终坚持民生是最大的政治,始终坚持保基本,兜底线,织密网、建机制,用好医保支付杠杆,守住医保基金安全底线,完善制度、夯实基础、强化监管、推进改革,建好队伍,着力抓好二十二项重点工作,用务实的举措开创医保工作新局面,用优良的作风展现医保队伍新形象。结合我县医疗保障实际工作,现将上半年工作总结如下:

一、工作开展情况

(一)稳步推进参保扩面,加强基金征收。

1、加大政策宣传,推进全民参保计划。我县结合工商税务相关部门企业登记注册情况,联合劳动监察部门、进企业稽核职工社会保险参保情况,到社区、学校通过宣讲医保政策、发放宣传单和受益人员现身说法等方式大力宣传医保政策。截止6月17日我县基本医疗保险参保人数53405人,其中城乡居民参保45772人,完成目标任务46100人的99.18%,城镇职工参保7683人。

2、加强基金征收管理,全面完成征收计划。截止5月30日,城镇职工基本医疗基金征收1500.02万元,(其中统筹基金征收993.66万元,个人账户基金征收506.36万元),公务员(企业)医疗补助基金收入264.13万元;企业补充医疗保险收入18.95 万元;城乡居民基本医疗基金收入 817.38万元。

3、全面做好职责划转工作。于3月1日前完成,从3月份起全县118个机关事业单位征缴交由税务征收,同时税务部门做好数据清理等准备工作,协助税务部门征收各项社会保险费,5月22日后新参保城乡居民移交税务征收。确保在7月1日前完成民政医疗救助和生育保险征管业务交接。

(二)全力推进医保精准扶贫工作。

为促进健康扶贫,着力减轻困难人口医疗费用个人负担,按照省、州相关文件精神,我局多方协调,积极配合。一是积极和扶贫攻坚办对接贫困户基础信息,确保贫困人员全部参保。截止617日,实际参加城乡居民基本医疗贫困人口8167人,确保贫困人口城乡居民基本医疗保险参保率达到100%。二是照政策要求积极对接财政,按照《甘孜州财政局、甘孜州人力资源和社会保障局关于实施贫困人口参加基本医疗保险个人缴费财政全额代缴政策有关事项的通知》(甘财社[2017]102号)文件要求,实现100%全额代缴。(1)慢性病门诊维持治疗,按照甘孜州人力资源和社会保障局等四部门《关于建档立卡贫困人口倾斜支付政策调整的通知》(甘人社发[2018]149号)文件要求,对建档立卡贫困人员在州内定点医疗机构发生的政策范围内慢性病门诊维持治疗医疗费用,在基本医疗报销后,由建档立卡贫困人口政策倾斜支付资金给予90%报销,一个年度内最高支付限额为3000元。截止6月17日,贫困人口慢性病门诊维持治疗报 25人次。(2)州人民医院贫困患者住院倾斜政策,截止6月17日,贫困人口住院 62 人次。总费用 60.71万元,统筹基金支付34.64、大病支付2.08万元,贫困支付10.23万元,实际报销比例达77%。三进一步提高贫困人口大病保险待遇,贫困人口大病保险起付线降低至4000元 。报销比例提高5%。四要求干部职工熟练掌握精准扶贫政策知识,加强精准扶贫患者就医引导。

(三)强化基金管理,确保基金安全运行。

1、按月核定征缴计划,做好基金征收上解工作。按时间节点、征收计划通知单核对征收金额,做到各险种系统征收与财务一致,按时足额上解征缴费用,确保各险种实际缴拨数和财务报表一致。

2、按照医保基金州级统筹管理办法,做好基金核拨工作。截止6月17日,城镇职工基本医疗基金共计支出921.85万元 (其中统筹基金支出245.34万元,个人账户基金支出640.83万元);公务员(企业)医疗补助基金支出21万元,离休人员医疗费支出 14.68 万元。城乡居民基金支出988.05万元。

3、加强医疗监管工作。今年以完善制度建设为基础,以智能审核监控信息化为支撑,以社会监督力量和医保稽核为手段,逐步探索建立起医保监管体系。一是抓协议管理。进一步细化、量化医保协议服务内容,以“两定机构”协议管理为抓手,全县33家医药机构纳入基本医疗保险协议管理;二是完善医疗保险付费方式改革,继续开展县级医疗机构付费总额控制,完善考核指标和协议内容;推行按病种付费,探索drgs付费方式,三是加强医保服务监管。加大对定点医疗机构核查力度。四是加大对住院患者的巡查力度。五是通过开展专项行动检查和社会、群众投诉举报监督等方式加大对欺诈骗保行为的查处力度。

4、加强医疗待遇审核工作。一是进一步规范经办操作流程,严格执行2018年版用药目录和36+17种谈判药品使用标准。二是切实做好门诊特殊疾病审批认定、系统管理和待遇核定工作;三是加强智能监管系统核查,按时间节点对辖区内两家医疗机构进行问题初审、复审;四是积极引导县内医疗机构申报评级管理,实时开展定点医疗机构日常监管和专项检查。

(四)提升内控质量,加强基金风险管理工作。

在加强基金管理方面,我们一是按照《甘孜州医疗保险经办风险专项行动实施方案》要求,在优化我县内控制度的基础上进一步建立风险监管体系,明确职能职责;二是落实风险管理各项制度,加强对重点部门,重点环节的监督。三是加强医保稽核审查。

五)加快推进基本医保信息化建设,推进异地就医即时结算工作。

全面做好异地就医相关工作,一是继续扩大异地就医即时结算医院范围,截止目前县人民医院接入跨省异地住院结算平台,接入省异地住院结算平台3家(县人民医院、县中藏医院、长征骨科医院),省异地门特、个人账户刷卡结算平台医院1家,省级平台个人账户刷卡药店3家,接入州级住院结算平台2家。二是通过印制发放宣传单、进社区、学校、寺庙等大力宣传异地就医即时结算政策,加强定点医疗机构培训,做好异地就医人员即时结算工作。

(六)加强业务档案管理工作。

安排专人负责医保业务档案管理工作,按时、保质完成2019年所有业务档案的整理、装订和保管,积极争取,逐步推进业务档案数字化管理工作。

(七)加强医保队伍建设。

一是通过开展“大学习、大讨论、大调研”和“经办机构窗口服务标兵”活动,进一步加强干部职工党风廉政建设,加强业务知识培训,不断规范服务行为,使医疗保险管理工作提质增效。二是认真贯彻落实省、州人力资源和社会保障局,推进“最多跑一次”改革系列会议精神,准确把握目标任务和完成时限。确保群众办事便捷,少跑路或零跑路。

二、存在问题

(一)医保经办管理队伍亟待强化。医疗保障局成立后,因生育保险、二次医疗救助、药品和医疗服务价格管理的划转和行政业务工作开展等业务的增加,造成人员严重不够局面。医保工作政策性强、参保人数多,资金量大,工作涉及面广,现有人员服务能力不能满足全民参保情况下经办服务需求。

(二)基金监管水平有待提高。一是监管人员专业素质和监管手段等方面的原因,无法做到住院过程的有效日常监管,目前监管的主要方式还是停留在人工审查核,没有充分利用信息系统条件下的大数据监管;二是协议管理缺乏刚性,违规成本低。对于定点医疗机构过度医疗、不合理收费等处罚主要以扣减为主,约束力不够。加之我县参保患者异地就医人数多、费用大且不进行即时结算的人员较多,经办人员对于重大疾病监管能力有限,缺乏就医过程监督,在风险预警方面严重不足。

(三)医保筹资难度增大与医疗诉求增长的矛盾不断加剧。随着城乡居民个人筹资水平的不断增长,在自愿参保的政策指引下,选择性参保群体不断加大,参保筹资宣传动员工作日趋艰难,排查、核对、再动员已成了城乡居民参保过程的三部曲,耗时费力;筹资任务重,难度加大;同时因老龄化水平日益严重,医疗需求不断提高,有限的医保基金递增压力。

三、 下半年工作计划

(一)、强化医保基金监管力度,配合全州交叉检查,要从讲政治的高度,确保医保基金安全可控努力化解风险深入开展“打击欺诈骗保维护基金安全”专项整治行动,始终保持高压态势,严厉打击犯罪行为建立基金监管相关部门联系协调机制,加强综合监管,形成监管合力保障基金安全,提高基金使用效率

(二)、深入推进医疗保障扶贫,做好基本医保大病保险、补充保险、医疗救助、卫生扶贫救助等制度待遇;“一站式”服务,一个窗口办理、一单制结算。

 

 

 

丹巴县医疗保障局

2019年6月17日

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